Vzor je určen pouze pro zaměstnavatele tzv. podnikatelské sféry, tedy zaměstnavatele, kteří odměňují své zaměstnance mzdou, a nikoli platem. Vzor se vztahuje na smlouvu o sjednání mzdy s přihlédnutím k případné práci přesčas, kterou zaměstnavatel uzavírá se zaměstnancem, který není vedoucím zaměstnancem.
Zákoník práce stanoví, že k tomu, aby bylo ve mzdě již přihlédnuto k případné práci přesčas, je nutná dohoda. O tom, že ve mzdě již bylo přihlédnuto k práci přesčas, tedy zaměstnavatel nemůže rozhodnout jednostranně.
Podstatnou obsahovou náležitostí dohody o stanovení mzdy již s přihlédnutím k práci přesčas je určení rozsahu případné práce přesčas, k níž bylo přihlédnuto. Tento rozsah přitom v případě zaměstnance, který není vedoucím zaměstnancem, nesmí být vyšší než 150 hodin v kalendářním roce.